原告人：（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、    联系方式）

      被告人：（同上）

      案由：（罪名、赔偿）

       诉讼请求：

      1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任 

     2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。

      事实和理由：     ·····（写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。）

      证据和证据来源，证人姓名和住址：

     此致

           ΧΧ人民法院   

 附：本诉状副本   份  

                           附带民事诉讼原告人：         

                             年 月 日