委托代理人名称： 

     所在地址：

法定代表人或代表人姓名：                 职务：

受委托人姓名：                           性别：

工作单位：

住    址：                           电话：  

现委托                在我单位与                 ，一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：

（ ）代为申请财产保全、证据保全；

   （ ）代为追加，变更被告和第三人；

   （ ）代为申请回避；

   （ ）代为参加诉讼，陈述事实和理由，出示证据、质证和辩论；

   （ ）代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解、调解；

   （ ）代收法律文书。

（ ）提起反诉或者上诉。

                               委托单位

                                    年  月  日

注：1、本委托书供法人或其他组织的当事人委托参加诉讼的委托代理人用，委托单位应按有关法律规定，写明委托权限。

2、年月日上方应写明委托单位全称，加盖公章后递交人民法院。