原告人：(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式)

　　被告人：(同上)

　　案由：(罪名、赔偿)

　　诉讼请求：

　　1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任

　　2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。

　　事实和理由：

　　(写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。)

证据和证据来源，证人姓名和住址：

　　此致

ΧΧ人民法院

附：本诉状副本 份

附带民事诉讼原告人：

　年  月   日