申请人：

申请人   
对    人民法院   年  月  日（  ）字第（  ）号    不服，申请再审。

请求事项：

事实与理由：

此致

    XX人民法院

                                             申请人：

                                             年  月  日

附：原审裁判书或调解书抄件 份。