委托人：________　性别：________　年龄：_________

    住址：__________________　电话：_________________

    受委托人：______________　职务：_________________

    工作单位：______________　电话：_________________

    姓名：__________________　职务：_________________

    工作单位：______________　电话：_________________

现委托上列受委托人在我与_______________因__________ ________________________纠纷一案中，作为我的_______________诉讼代理人。

    代理人________ 的代理权限为：__________________________________________________________。

                             委托人：_________（签名）

                                 ______年______月______日