（民事被告或刑事自诉案件被告人提起反诉用）

反诉人（本诉被告）XXX

被反诉人（本诉原告）XXX

                             反诉请求

                             事实与理由

            证据和证据来源，证人姓名和住址

    此致

           人民法院

附：本反诉状副本      份

                                        反诉人

                                                                               年       月        日